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Trapianto di Rene


Il trapianto renale si esegue con un intervento chirurgico che consiste nell'inserire un rene sano, prelevato da un donatore cadavere o donatore vivente, nella parte anteriore dell’addome del paziente. Ad oggi rappresenta il trattamento preferenziale per pazienti affetti da insufficienza renale cronica, in quanto è capace di restituire una normale funzionalità renale e permettere alla maggior parte dei pazienti il ritorno a una vita socialmente produttiva. È sufficiente un solo rene per condurre una vita normale, senza comunque un eccesso di abusi alimentari che possano provocare un rischio di insufficienza renale.

I candidati al trapianto devono sottoporsi ad una serie di esami, per escludere l'eventuale presenza di malattie che controindichino l'intervento e la successiva terapia antirigetto.Generalmente, l'intervento di trapianto dura dalle 2 alle 4 ore e può essere eseguito su pazienti di età compresa tra pochi mesi di vita fino a oltre 75 anni di età.Il rene trapiantato è posizionato in una area diversa da quella del rene nativo e precisamente in una delle due fosse iliache, senza ledere il peritoneo.
L'arteria renale è anastomizzata all'arteria iliaca, mentre la vena renale alla vena iliaca esterna del ricevente. Infine, l'uretere viene impiantato nella vescica, in modo da fare fluire liberamente l'urina in quest'ultima.



Nella maggior parte dei casi, i reni nativi non vengono rimossi, a meno che non si ritenga che possano essere causa di complicazioni cliniche successive.

L'assegnazione dei reni resi disponibili è effettuata dal Centro Regionale di Riferimento per i Trapianti secondo regole definite e condivise da tutti i centri trapianto regionali.
I criteri considerati per l'identificazione del ricevente
più idoneo sono:

  • la compatibilità HLA fra donatore e ricevente
  • la differenza di età e corporatura fra donatore e ricevente
  • il tempo di attesa in lista
  • l'anzianità di dialisi
  • eventuali motivi di urgenza

I criteri  di assegnazione dei reni della Regione Sardegna sono stati stabiliti in accordo tra i centri trapianto di Cagliari e Sassari e il CRRT e sono stati ratificati dalla Giunta Regionale.La principale modalità di assegnazione è “Regionale” che può avvenire per altissima compatibilità immunologica (5 o 6 antigeni in comune tra donatore e ricevente ) sull’intera listaregionale quindi con assegnazione diretta senza tener conto di altri parametri, o per altacompatibilità 2 antigeni DR in comune tra donatore e ricevente.

L’altra modalità è “locale” cioè la scelta viene fatta sulla lista di Cagliari o sulla lista di Sassari,a seconda di dove è stato fatto il prelievo degli organi, e tiene conto di uno score clinicoimmunologicocostituito cioè dalla somma del punteggio clinico (età anagrafica e tempo diiscrizione in lista d’attesa) e dal numero di antigeni del sistema di compatibilità HLA in comunetra donatore e ricevente.Un’altro parametro di cui si tiene conto è il match età donatore-ricevente. Esistono inoltresituazioni particolari che riguardano il donatore come l’età che può costituire una indicazione al trapianto doppio, cioè due reni in un unico ricevente.

Il sistema HLA rappresenta nell'uomo il complesso maggiore di istocompatibilità, che si esprime sulla superficie cellulare attraverso un gruppo di antigeni.

La percentuale di sopravvivenza ad un anno dall'intervento nei pazienti trapiantati con rene prelevato da cadavere si avvicina al 95% e la funzionalità dell'organo è del 91% negli adulti e del 100% nei bambini (trattati con terapia immunosoppressiva.
Grazie ai recenti farmaci immunosoppressivi, la qualità di vita dei pazienti trapiantati di rene è nettamente migliorata e l'aspettativa di vita è certamente superiore rispetto a quella dei pazienti in dialisi cronica.
La terapia antirigetto (o terapia immunosoppressiva) inizia durante l'intervento di trapianto e prosegue per tutta la vita del paziente trapiantato e prevede l'assunzione di alcuni farmaci combinati e somministrati in dosaggi appropriati in modo che siano inibite alcune funzioni del sistema immunitario, che altrimenti riconoscerebbero il nuovo organo come estraneo tendendo al suo rigetto.

Le conoscenze scientifiche in questo campo hanno fatto passi avanti molto importanti negli ultimi anni, tanto da ridurre l’incidenza del rigetto acuto dal 25-30% di 10-15 anni fa, all’attuale 10-15% o meno in alcune casistiche. La continua ricerca scientifica in questo campo ha inoltre lo scopo di sperimentare terapie sempre più efficaci, con minori effetti collaterali e meglio tollerate dal paziente. L’obiettivo futuro della terapia del trapianto è quello di raggiungere la “tolleranza immunologica”, rendere cioè l’organo trapiantato non riconoscibile dall’organismo che lo ospita. In questo modo il paziente trapiantato non avrebbe problemi di rigetto e potrebbe non assumere la terapia immunosoppressiva migliorando ulteriormente i già brillanti risultati del trapianto.

Il trapianto di rene, sia da donatore cadavere che da donatore vivente, è il trapianto d’organo piùcomune al mondo.

Dall’effettuazione del primo trapianto, avvenuto a Boston nel 1954, oltre 500.000 persone nel mondo sono state sottoposte a questa terapia.

L’attività di trapianto di rene a Cagliari ha avuto inizio il 17 Gennaio 1988. Da allora fino al 31 Gennaio 2010 sono stati eseguiti 700 trapianti, 641 da donatore cadavere e 59 da donatore vivente. I trapianti di rene singolo sono stati 631, 8 di rene doppio, un trapianto combinato di cuore e rene e uno di rene e fegato. Sono stati eseguiti inoltre 6 trapianti combinati rene-pancreas. I risultati di questi 18 anni di attività sono eccellenti, la sopravvivenza dell’organo a 5 anni è83%, a 10 anni 73%, del paziente a 5 anni 89%, a 10 anni 76%. 15 donne trapiantate hanno portato a termine con successo la gravidanza e alcune di queste due gravidanze.

Le malattie che possono causare l’insufficienza renale cronica sono molte:

  • Malattie sistemiche come diabete, lupus, vasculiti, amiloidosi.
  • Nefropatie vascolari come nefroangiosclerosi, ipertensione maligna.
  • Glomerulonefriti: membranosa, membrano-proliferativa, glomerulosclerosi focale, nefropatia IgA, sindrome di Alport e altre.
  • Gotta, TBC, traumi, neoplasie, malattia renale policistica.

L’incidenza di queste nefropatie varia in relazione a sesso, età, razza, condizioni socio-sanitarie. In Sardegna ( dati del Registro Sardo di Dialisi e Trapianto) le cause più frequenti d’insufficienza renale cronica sono: glomerulonefriti primitive 14%, nefropatie vascolari 22% e diabete 15%.

Al 31 Dicembre 2008 in sardegna erano in trattamento dialitico sostitutivo 1508 pazienti, 1407 in emodialisi e 101 in dialisi peritoneale. Nello stesso periodo i pazienti con un trapianto di rene funzionante erano 761.

Per l’attività di trapianto è necessaria l’interazione di diverse professionalità: chirurghi, anestesisti, immunologi, nefrologi e il coordinamento generale della direzione sanitaria. Il controllo ambulatoriale del paziente trapiantato avviene secondo il concetto della “cura globale”. Cioè il paziente viene preso in carico dal momento dell’immissione in lista d’attesa, fino al trapianto e ai controlli ambulatoriali successivi, da personale medico e paramedico dedicato nefrologico e urologico e con la collaborazione di altri specialisti (cardiologi, dermatologi, ginecologi e altri) del nostro Ospedale. Ciò costituisce per il paziente trapiantato un punto di riferimento costante per qualsiasi problema che può essere risolto nella nostra struttura anche dopo molti anni dal trapianto.


Il trapianto da donatore vivente è una pratica clinica integrativa e non sostitutiva dell’attività di trapianto da donatore cadavere.

Con tale attività si possono raggiungere i seguenti obiettivi:

  1. Incrementare il numero di trapianti.
  2. Garantire il diritto dell’individuo di disporre di parti del proprio corpo a fini solidaristici.
  3. Programmare il trapianto e lo studio del donatore e del ricevente in modo ottimale.
  4. Evitare, quando possibile, la necessità di dialisi.
  5. Ridurre i rischi di ritardata ripresa della funzione renale
  6. Ottenere una migliore sopravvivenza del trapianto e del paziente nel medio e nel lungo termine

Il trapianto da donatore vivente viene effettuato su esplicita e libera richiesta del donatore e del ricevente.

E’ regolato, in deroga all’articolo 5 del Codice Civile, dalla Legge 26 Giugno 1967 che consente di disporre a titolo gratuito del rene al fine di trapianto. La deroga è consentita ai genitori, ai figli, ai fratelli del paziente maggiorenni, o, in loro assenza, ad altri parenti o a persone unite da legame di legge o affettivo. Sul donatore vengono effettuati accertamenti clinico-strumentali per escludere la presenza di specifici fattori di rischio in relazione a precedenti patologie, o di patologie in corso, ed accertamenti immunologici che documentino il grado di affinità immunogenetica (compatibilità HLA) fra donatore e ricevente e la negatività del cross-match (condizione essenziale per l’effettuazione del trapianto).

Sul ricevente vengono effettuati esami clinico-strumentali e immunologici per accertare l’idoneità al trapianto renale. Entrambi, donatore e ricevente, dovranno effettuare un colloquio con la Psicologa del Centro trapianti che dovrà valutare le motivazioni al trapianto e l’equilibrio psico-sociale della coppia anche in relazione all’impatto psicologico-emotivo successivo al trapianto stesso. Se il candidato a ricevere il trapianto ha all'interno della sua famiglia più di un potenziale donatore, parimenti motivati, la selezione andrà fatta prendendo in considerazione sia i fattori medici (compatibilità HLA, situazione clinica generale, fattori di rischio, età) sia fattori non medici (rischio occupazionale, esigenze professionali, responsabilità all'interno della famiglia, problemi sociali ed emotivi della famiglia).

L’esatta conoscenza da parte del donatore di una corretta informazione riguardante soprattutto i rischi e le complicanze nonché l’accertamento, in caso di non consanguineità o legame di legge, di un reale legame affettivo e la disponibilità di una donazione libera e informata, devono essere accertate anche da una cosiddetta “terza parte”, personalità di alto valore morale ed esperto di bioetica, nominata dal Centro di Riferimento Regionale su proposta del Centro trapianti. Una volta espletata la valutazione clinico-immunologica-psicologica, e della terza parte citata, viene convocato il collegio medico del Centro Trapianti , costituito dal nefrologo, dal chirurgo, dall’anestesista, dall’immunologo e dalla psicologa, e il medico di fiducia della coppia. Il collegio medico esamina la documentazione clinica, esprime il giudizio di idoneità della coppia alla donazione ed al trapianto e redige il verbale in cui devono essere riportate le motivazioni dell’idoneità, ovvero di non idoneità, ovvero di eventuali ulteriori accertamenti che in tale sede dovessero emergere, necessari per completare la valutazione.

Il verbale deve essere firmato da tutti i componenti il collegio e, nel caso venga dichiarata l’idoneità al trapianto, deve essere inviato, tramite la Direzione Sanitaria, al Collegio Medico legale della ASL. Il Collegio Medico-Legale ha il compito di accertare la correttezza dell’iter clinico e la completezza della documentazione ed invierà tutta la documentazione al Giudice per quanto di sua competenza. Come precedentemente accennato il trapianto da donatore vivente ha diversi vantaggi rispetto a quello da cadavere. Il primo vantaggio è che il donatore viene accuratamente studiato prima del trapianto ciò per ovvi motivi non può essere fatto con la stessa completezza nel caso del donatore cadavere, si riduce quasi a zero il tempo di ischemia fredda e ancora, il trapianto può essere programmato nel momento ottimale per il donatore e per il ricevente.


STORIA DEL TRAPIANTO DI RENE

l primo trapianto di rene sperimentale venne eseguito nel 1902 dal chirurgo austriaco Ulmann su un cane. Nel 1950 Huffnagell, Landsteiner e Hume, tre giovani chirurghi statunitensi, realizzarono un trapianto di rene su Ruth Tucker, una quarantaquattrenne con rene policistico, a Evergreen Park, Illinois, nei dintorni di Chicago. Anche se non erano ancora a disposizione i farmaci immunosoppressivi, la donna sopravvisse cinque anni e morì per cause non correlate al trapianto.

Il primo ostacolo che questi pionieri dovettero affrontare fu il rigetto: l´organismo ospite rifiutava i tessuti e gli organi estranei. Durante la II Guerra Mondiale, il dottor Peter Medawar dimostrò che l´incompatibilità era di origine genetica. I risultati dei suoi studi portarono l’équipe del Prof. Murray il 23 dicembre 1954 ad eseguire il primo trapianto di rene fra gemelli a Boston, e per la prima volta l'organo venne alloggiato nella fossa iliaca. Per questo intervento, Murray ottenne nel 1990 il Premio Nobel per la medicina. Analoghi interventi vennero tentati a Parigi e, qualche anno più tardi, a Edimburgo.

Nonostante i progressi delle tecniche chirurgiche, gli episodi di rigetto dell'organo erano numerosi e la barriera immunologica sembrava insormontabile soprattutto per la frequente insorgenza di infezioni. Nel 1962 l'avvento dell'azatioprina rappresentò un grandissimo progresso della terapia immunosoppressiva, e ridusse in maniera significativa l'incidenza degli episodi di rigetto.

Dalla fine degli anni settanta ad oggi, ciclosporina, azatioprina e corticosteroidi hanno rappresentato i cardini fondamentali della terapia, anche se nuovi e più potenti farmaci sono attualmente in uso come l'FK 506 e il micofenolato.

Nel frattempo si erano compiuti esperimenti di trapianto di reni da soggetti appena morti: il cosiddetto trapianto da donatore cadavere.
Nel 1965 si raggiunse la certezza che questo tipo di intervento era possibile e centri di trapianto renale si aprirono in tutto il mondo.
Da allora questi interventi furono effettuati in numero sempre maggiore e con sempre migliori risultati, fino a diventare operazioni di routine.

Nel 1966 il Dott.Paride Sefarini effettua il primo trapianto di rene in italia, e nel 1989 fu eseguito il primo trapianto in Sardegna.




Domande frequenti sul trapianto di rene:


D.Come saranno i controlli dopo il trapianto di rene?

R. In linea di massima, dopo la dimissione, si eseguono 3 controlli settimanali per un mese. La frequenza dei controlli gradualmente diminuisce fino ad arrivare a un controllo al mese dopo il primo anno e ancora meno frequenti successivamente. Questo schema di controlli potrà subire delle variazioni a seconda della condizione clinica in cui si trova il paziente.


D. perché i pazienti che sono iscritti da qualche anno in lista d’attesa lamentano di non essere chiamati?

R.mediamente l’attesa è di due anni e mezzo, quindi significa che qualcuno più fortunato viene trapiantato prima e qualcuno più tardi. Questa attesa è determinata da un calcolo tra fattori ( età dialittica, tempo di attesa in lista,  età )  che alla fine darà un numero che determina la posizione in graduatoria del paziente, che molte volte viene scavalcato da altri pazienti ma solo per una questione di affinità genetica del donatore che molte volte determina il risultato, questo per evitare dei rigetti precoci.


D.Quanto si deve attendere dopo il trapianto per tornare a lavoro?

R.Il periodo è variabile e dipendente ovviamente dalle condizioni cliniche del paziente e dal tipo di lavoro che dovrà fare. In genere la ripresa dell’attività lavorativa può avvenire dopo circa 45 giorni dal trapianto ma per alcune categorie, ad esempio attività che hanno un continuo contatto con il pubblico, è consigliabile riprendere l’attività lavorativa dopo qualche mese. I primi mesi dopo il trapianto infatti sono quelli a maggior rischio infettivo.


D. sino a che età è possibile essere trapiantato?

R.l’età di cui si parla è l’età biologica, quindi dipende dalla condizione in cui il paziente arriva ad una certa età, quindi non c’è un limite di età per il trapianto. Tutti noi abbiamo una storia , quindi è determinata dalla condizione fisica del paziente.


D.Precedenti tumori o epatiti controindicano il trapianto?

R.Dipende dal tipo di tumore e dalla gravità dell’epatite. Per quanto riguarda i tumori per la maggior parte di questi non c’è una controindicazione definitiva ma, dopo la guarigione, è necessario attendere da 2 a 5 anni prima del reinserimento in lista. Per quanto riguarda i pazienti che hanno avuto l’epatite B (HBV) o C (HCV)è necessario conoscere qual’è il danno che il virus ha prodotto per cui spesso è importante praticare una biopsia epatica. Negli ultimi anni sono entrati in commercio farmaci attivi contro questi virus che possono essere usati anche dopo il trapianto per cui le prospettive, per questa categoria di pazienti sono in notevole miglioramento. La cirrosi epatica è una controindicazione assoluta al trapianto di solo rene, eventualmente potrà essere presa in considerazione l’ipotesi di un doppio trapianto rene-fegato.


D. perche in alcuni casi c’è bisogno del doppio trapianto di rene?

R.il motivo del doppio trapianto dipende molto dall’età del donatore,  dato che le cellule nefroni non si rigenerano , sono come quelle celebrali, nasciamo con un certo numero e moriamo con un numero molto inferiore, allora per poter garantire una funzione accettabile quando si fa un trapianto, tal volta non basta un rene quindi si fa il doppio trapianto.


D. c’è un termine della terapia dei farmaci post-trapianto?

R. tutti i protocolli più nuovi tendono a minimizzare o a togliere il cortisone, proprio perché gli effetti a lunga distanza , conosciamo le conseguenze che portano sulle ossa , sugli occhi con la catarata, pero il cortisone è il farmaco che viene utilizzato in prima istanza quando c’è un sintomo di rigetto acuto, questo vuol significare che tutto questo percorso che si è fatto nel corso degli anni, nonostante sia uno dei farmaci più antichi, è l’unico che ci da in una buona percentuale di garanzia più alta. Si sta cercando di minimizzare il farmaco dandolo a dosi molto basse.


D.Si può fare sport?

R.Si. Anzi è estremamente utile fare attività fisica. Ovviamente bisogna seguire certe precauzioni: gradualità nello sforzo, evitare sport che possono procurare con maggiore facilità di altri traumi addominali.


D. Ho diritto di rifiutare un trapianto, quando un rene è disponibile

R. Sì. Se per qualche ragione sei incerto se accettare o no un rene per il trapianto, puoi declinare l'offerta senza perdere la possibilità di ricevere un'altra offerta. Quando questo rifiuto si manifesta più volte è necessario parlarne con il medico. Parlane con il medico anche dopo un solo rifiuto.


D. Come influisce il trapianto del rene sul mio modo di vivere?

R. Il rene trapiantato funziona 24 ore al giorno e svolge il lavoro dei reni sani. Questo dà alla persona molta più energia di quella che aveva mentre era in dialisi. Un rene che lavora ti fa stare bene. Una volta che hai subito un trapianto di rene, puoi riprendere a vivere quasi normalmente. Il rene immediatamente comincerà a mantenere gli equilibri chimici e dei liquidi del corpo. In ogni caso, controlli periodici a tempi prestabiliti saranno necessari per tutta la durata del trapianto.


D.Dopo il trapianto bisogna fare una dieta?

R.In linea di massima la dieta è abbastanza libera. Non ci sono cibi vietati, tranne alcuni casi particolari come il succo di pompelmo che interferisce sull’assorbimento di alcuni farmaci immunosoppressori. Bisogna stare attenti all’introito calorico perché si tende facilmente ad aumentare di peso: ridurre gli zuccheri, la frutta, i grassi. Preferire le carni bianche alle rosse. Per quanto riguarda l’introito di acqua, salvo casi particolari, questa è libera, si deve seguire il senso della sete.


D. Cosa accade se il mio corpo rigetta il rene trapiantato?

R. Il rigetto è il problema numero uno del trapianto. Questo significa che il corpo sta tentando di liberarsi di qualche cosa che non gli appartiene. Il sistema immunitario del corpo, che normalmente ci protegge dalle malattie riconoscendo ed attaccando ciò che è estraneo al corpo come batteri e virus, può riconoscere anche un rene trapiantato come qualche cosa di estraneo. Quando accade questo, il corpo tenta di attaccarlo con le stesse modalità con cui attacca un virus, questo è il rigetto; così si blocca il rene trapiantato che smette di lavorare. Questi episodi di rigetto sono relativamente comuni in almeno metà delle persone nei 3 mesi iniziali. Il trattamento contro il rigetto include l'aumento della dose dei medicinali soliti e l'assunzione di ulteriori dosi di steroidi. Di tutti gli episodi di rigetto, il 90 -95% che accade nei primi 3 mesi può essere recuperato. Il 10-15% di tutti i trapianti possono invece fallire per rigetto nel primo anno. Se il rene trapiantato è rifiutato totalmente dal corpo, il paziente avrà bisogno di ritornare in dialisi e attendere un altro trapianto. È tua responsabilità prendere i medicinali ogni giorno finché hai il rene trapiantato. Dovresti prenderli alla stessa ora ogni giorno. Il successo del trapianto del rene è anche direttamente proporzionale all'assunzione di tali farmaci.
I primi 3 mesi dopo avere ricevuto un trapianto sono i più delicati. È in questo periodo che è più probabile che si verifichi il rigetto. Visite in ospedale sono fissate solitamente una volta alla settimana per i primi 3 mesi. Se tutto va bene durante questo periodo, potrai diradare le visite dal medico.


D.Dopo il trapianto si possono avere figli?

R.L’esperienza mondiale di gravidanze in donne trapiantate di rene è ormai molto ampia. La gravidanza nella donna trapiantata è comunque una gravidanza a rischio. Le gravidanze più sicure sono quelle che avvengono in donne con trapianto normalmente funzionante da qualche anno, non ipertese, senza proteinuria. Per le altre la situazione andrà valutata caso per caso. I rischi per il feto sono: ritardo dello sviluppo intrauterino, basso peso e bassa statura alla nascita. A Cagliari esiste un ambulatorio specifico nefrologico-ginecologico che segue le pazienti trapiantate gravide per le quali, tra l’altro, è previsto un consulto genetico da effettuare possibilmente prima della gravidanza.


D.Che rischi corre chi dona un rene da vivente?

R.Bisogna innanzitutto ricordare che la valutazione del donatore di rene è molto attenta, lunga, scrupolosa e tende ad accertare qualsiasi patologia che possa compromettere il suo stato di salute in relazione alla donazione. Alcuni rischi, minimi, sono in relazione ad alcuni esami in cui si utilizzano mezzi di contrasto ( urografia, tac, angiografia) che possono dare reazioni allergiche in soggetti predisposti. Ci sono poi i rischi legati all’anestesia e all’intervento chirurgico. Dopo la donazione la creatininemia e la proteinuria possono aumentare, ma questo aumento, modesto, non è dovuto a una cattiva funzione renale ma al fatto che il rene residuo deve funzionare di più per sopperire alla mancanza dell’altro. Altra condizione è l’ipertensione: il donatore, in una piccola percentuale di casi può diventare iperteso o, se lo era prima, l’ipertensione potrebbe peggiorare. Ovviamente il rischio di sviluppare una insufficienza renale in alcune situazioni particolari, ad esempio tumori renali o traumi, è aumentato in chi ha un solo rene. Tenendo conto di tutte queste cose la vastissima esperienza mondiale nel trapianto da vivente ha dimostrato che con un solo rene si vive benissimo.